Решение проблем интраабдоминальной герниопластики при помощи лавсановых сетчатых эндопротезов

Пеньков А.А. ФГАОУ ВО "Российский Университет Дружбы Народов имени Патриса Лумумбы" г. Москва.

Введение. Пациенты с вентральными грыжами брюшной стенки составляют от 20 до 30,7% от общего числа пациентов герниологических центров и общехирургических стационаров, уступая только паховым грыжам. Ежегодно в мире проводится около 2 миллионов операций по поводу вентральных грыж, что составляет до 25% всех вмешательств в отделениях общей хирургии. За последние десятилетия частота послеоперационных вентральных грыж возросла более чем в 9 раз, что связано с увеличением числа операций на органах брюшной полости, особенно у онкологических пациентов и лиц пожилого возраста. Каждый третий-пятый житель планеты имеет риск возникновения послеоперационной грыжи. Важной проблемой при лечении вентральных грыж является высокая частота осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Так, в работе T. Bisgaard и соавторов у 3000 пациентов, оперированных по поводу вентральных грыж, повторная госпитализация потребовалась в 5,3% случаев, послеоперационные раны осложнялись гематомой, серомой и нагноением в 46% случаев, болевой синдром отмечался в 7% случаев. До 4,1% осложнений приходилось на первый месяц послеоперационного периода, а послеоперационная летальность составляла 0,1%.

Ключевые слова. ПСГА, Proceed, IPOM, Плазмофильтр, антиадгезивные свойства, спайки, кишечные свищи.

Проблема оперативного лечения грыж брюшной полости остаётся актуальной и нерешённой. В основе развития грыж лежат биомеханические нарушения в структуре брюшной стенки и коллагенопатии, которые не всегда поддаются коррекции. На сегодняшний день существует множество методов операций, синтетических материалов и способов их имплантации, но ни один из них не является идеальным. В хирургии грыж брюшной стенки всё чаще применяется ненатяжная пластика с использованием сетчатого эндопротеза. Этот метод позволяет значительно улучшить результаты и снизить частоту рецидивов.

Использование сетки рекомендуется как при плановых операциях, так и в неотложной хирургии. В некоторых случаях применение синтетических эндопротезов возможно и целесообразно при перитоните и эвентрации. Такой подход обоснован патогенетически, поскольку ненатяжная пластика помогает решить проблему синдрома высокого внутрибрюшного давления. Ненатяжная пластика рекомендуется как метод выбора при ущемлённых грыжах, что достоверно способствует снижению частоты осложнений и летальности. Отдалённые результаты оцениваются по показателям качества жизни. В этом отношении преимущества ненатяжной техники убедительно доказаны.

Однако с накоплением опыта протезирующей пластики брюшной стенки восторг от результатов первых операций исчез. Появились новые проблемы, которые хирурги обсуждают уже без прежнего энтузиазма. Имплантация сетки не гарантирует отсутствия рецидивов. Не удалось разработать метод устранения эффекта «сморщивания» сетки, который заключается в сокращении размеров эндопротеза и приводит к рецидиву. Доказано, что для многих видов операций и различных материалов существуют общие закономерности течения репаративного процесса. Однако в некоторых случаях воспалительный компонент сохраняется и приобретает персистирующий характер. Не исключено, что хроническое воспаление в зоне имплантации лежит в основе большинства проблем. Вероятно, именно по этой причине синдром хронической боли и чувство инородного тела наблюдаются как после открытых вмешательств, так и после эндоскопической пластики.

IPOM (intraperitoneal onlay mesh) — это метод пластики брюшной стенки, который предполагает доступ в брюшную полость (эндоскопический или открытый), размещение сетки внутри брюшной полости с полным перекрытием имеющегося дефекта. Этот метод отличается простотой выполнения основного этапа, надёжностью и лёгкостью освоения. В последних работах убедительно показано, что использование данной методики связано с менее выраженным болевым синдромом, чем при TAPP, а выполнение операции занимает в два раза меньше времени.

Более широкое внедрение IPOM стало возможным после разработки композитных эндопротезов с антиадгезивными свойствами висцеральной поверхности. Использование особых методов фиксации (бесшовная техника, применение клея) существенным образом расширило возможности указанной техники. В этом случае оптимальным видится использование интраперитонеальной лапароскопической герниопластики. Она обладает всеми преимуществами предыдущей операции, отличается более коротким временем выполнения, однако требует использования эндопротезов с антиадгезивным покрытием.

В течение длительного времени герниопластика IPOM использовалась в лапароскопической «мостовидной» форме, когда не проводилось ушивание грыжевого дефекта. Это иногда приводило к образованию сером и возникновению так называемых ложных рецидивов, а также увеличивало вероятность повторных случаев заболевания. Внедрение метода IPOM Plus, при котором предварительно ушивается грыжевой дефект, позволило снизить количество этих негативных последствий.

Лапароскопическая герниопластика IPOM представляет собой малоинвазивный и стандартизированный подход к лечению грыж. Этот метод не только устраняет основной дефект, но и позволяет обнаружить и исправить другие, ранее неизвестные, небольшие дефекты фасций.

В отличие от традиционных открытых операций, лапароскопическая герниопластика IPOM обеспечивает превосходный косметический результат. Как правило, на проведение операции не затрачивается большого количества времени, так как при интраабдоминальном расположении протеза нет необходимости проведения широкой мобилизации тканей брюшной стенки.

Достаточно подготовить «площадку» для установки сетки за счёт мобилизации круглой связки печени и пупочной связки, а также иссечь грыжевой мешок. В среднем время операции составляет от 44 до 155 минут [2].

Отсутствие необходимости в сложной диссекции значительно уменьшает кривую обучения. При LapIPOM она составляет около 20 оперативных вмешательств, в то время как при eTEP не менее 50. Обширные вмешательства на брюшной стенке являются одним из предикторов развития послеоперационных осложнений со стороны послеоперационной раны. Минимальное количество манипуляций при IPOM приводит к снижению их количества [3].

При оценке результатов лечения 9907 пациентов с послеоперационными грыжами с 2009 по 2016 год, зарегистрированных в регистре Herniamed, частота послеоперационных осложнений достоверно была значительно ниже при герниопластике LapIPOM, чем при Sublay (3,4% против 10,5%; p<0,001) [5]. В этом же исследовании частота повторных операций, связанных с осложнениями при Sublay, оказалась более чем в три раза выше (4,7% против 1,5% при IPOM; p <0,001).

При сопоставлении с традиционными методами пластики, лапароскопическая герниопластика IPOM демонстрирует ряд преимуществ. Она позволяет снизить интенсивность послеоперационной боли [6], количество раневых и инфекционных осложнений [7], а также частоту рецидивов [8]. Согласно ряду исследований, метод IPOM также снижает риски послеоперационных осложнений у пациентов пожилого возраста.

По данным различных авторов, частота рецидивов при лапароскопической герниопластике IPOM является минимальной среди всех методов лечения вентральных грыж и составляет от 1,4 до 6,4% [9, 10, 11]. Однако некоторые исследователи указывают, что частота рецидивов при данном методе сопоставима с герниопластикой Sublay [12]. Следует отметить, что в процессе освоения методики частота рецидивов может быть выше. Например, в одной из работ частота рецидивов в период с 1993 по 1995 годы составила 20%, а с 1996 по 1998 годы — 10% [13]. Использование методики IPOM Plus позволяет снизить количество рецидивов, даже при крупных дефектах размером до 168 см2 [14].

Средний срок госпитализации пациентов после герниопластики LapIPOM составляет от 1,3 до 2,9 дней [15]. Это значительно меньше, чем при герниопластике Sublay. Одним из аргументов, препятствующих внедрению методики, долгое время остаётся такой показатель, как частота ятрогенных энтеротомий. По данным A. Sharma, при выполнении 2346 лапароскопических герниопластик с 1994 по 2011 годы было отмечено 33 случая ятрогенного повреждения кишечника, из которых 3 привели к летальному исходу [16]. В среднем показатель составляет 1,78%. Отчасти более высокая частота таких интраоперационных осложнений может быть связана с необходимостью входа в брюшную полость и выполнения адгезиолизиса. Энтеротомии практически не встречаются у пациентов с первичными грыжами. В ряде исследований этот показатель приближается к показателю при операции Sublay (0,79% против 0,52%). соответственно). В некоторых случаях подобные осложнения связаны с нарушением техники проведения операции или возникают на этапе освоения методики. Систематические обзоры и метаанализы последних лет указывают на отсутствие достоверных различий по этому показателю [17]. С момента начала применения методики размещения сетчатых эндопротезов в брюшной полости высказываются опасения относительно долгосрочных результатов. Оппоненты приводят в качестве аргумента единичные случаи таких осложнений, как кишечная непроходимость, пролежни или кишечные свищи.

Действительно, спайки при IPOM встречаются чаще, чем при других методах операции. Однако некоторые современные работы, посвящённые МРТ-диагностике спаек, приводят данные, указывающие на одинаковое их количество при IPOM и Sublay [18].

Ещё в ряде публикаций имеется указание на то, что спайки с имплантом носят бессимптомный характер. Не секрет, что спайки усложняют проведение любой последующей операции. Наибольшее влияние на их образование оказывает структура импланта. Некомпозитные протезы, изготовленные из полипропилена и полиэфира, провоцируют наиболее интенсивное образование спаек. В настоящее время эти материалы применяются исключительно в качестве основы для композитного протеза.

Успешность оперативного лечения

Успешность оперативного лечения вентральных грыж определяется грамотным выбором объёма и типа хирургического вмешательства, а также качеством используемых материалов и уровнем мастерства хирурга. В контексте стандартизированной интраперитонеальной пластики IPOM ключевое значение приобретает качество расходных материалов, особенно композитных эндопротезов и устройств для фиксации.

Композитные импланты обладают рядом уникальных свойств, среди которых особое место занимают биосовместимость и резистентность. С одной стороны, материал, из которого изготавливаются импланты, должен быть инертным, хорошо интегрироваться в ткани организма и не обладать канцерогенными свойствами. С другой стороны, он должен быть достаточно эластичным и прочным. Совместить эти характеристики в одном материале — задача не из лёгких.

Имплантат Proceed

Единственным имплантатом с покрытием из ОВЦ (окисленная восстановленная целлюлоза) является протез Proceed, имеющий основу из полипропилена и полидиоксанона. Данный сетчатый имплант произведен Ethicon, которая является дочерней компанией Johnson & Johnson. Proceed - многослойная неадгезивная сетка для внутрибрюшного протезирования. Висцеральную сторону сетчатого протеза покрывает ОВЦ. Основной задачей этого антиадгезивного слоя является временное отграничение основы импланта от органов брюшной полости. За время от 5 до 8 суток происходит восстановление париетальной брюшины и в дальнейшей защите структурной основы импланта нет необходимости. Однако в ранних экспериментальных исследованиях частота возникновения адгезии при его применении составляет около 10%. Однако поздние экспериментальные и клинические исследования приводят гораздо большие цифры – от 29 до 95%.

Авторы связывают более высокие цифры адгезии с пропитываем слоя ОВЦ кровью, что значительно уменьшает антиадгезивные свойства. Таким образом, при крайне высокой сложности эндопротеза и соответствующей стоимости эффективность их использования невелика.

Отечественный производитель ЗАО «Плазмофильтр» с 2007 года серийно выпускает протез сетчатый для герниопластики с антимикробными свойствами (ПСГА). Выбор материала герниопротеза определяется оптимальной биосовместимостью лавсановой комплексной нити и особенностями ее строения. Для придания протезу антимикробных свойств на изготовленную из лавсана сетку наносят полимерный композит, состоящий из высокодисперсного (до нанокластеров) серебра, стабилизированного синтетическим низкомолекулярным полимером. Адгезивное антимикробное покрытие устраняет капиллярность и фитильность комплексных нитей ПСГА, превращая их в мононити, а кластеры серебра придают эндопротезу антимикробные свойства широкого спектра действия. После имплантации полимер, постепенно растворяясь в тканевой жидкости, освобождает пустоты между нитями, что способствует эффективному прорастанию сетки и ее нитей соединительной тканью. Однако, нанокластеры серебра не только обладают противомикробным действием, но и антиадгезивным. При интраабдоминальном расположением протеза образуется неоперитонеум – тонкая пленки без признаков воспаления, отграничивающей сетку от брюшной полости, при этом не образуются спаечный процесс между сетчатым имплантатом и внутренними органами [19].

Таким образом, интраперитонеальная пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами представляет собой простой и надёжный метод хирургического лечения грыж. Разработанный компанией «Плазмофильтр» сетчатый эндопротез, изготовленный из лавсановых нитей с нанокластерами серебра, представляет собой безопасное решение для внутрибрюшного размещения, поскольку протезирующая герниопластика с использованием протеза со стабилизированными частицами нанокластеров серебра свидетельствует о благоприятном течении репаративных реакций и снижению риска образования спаечного процесса.

Литература

• Howard, R. Costs associated with modifiable risk factors in ventral and incisional hernia repair / R. Howard, M. Thompson, Z. Fan, M. Englesbe [et al.] // JAMA Netw Open. – 2019. – No. 2 (11). – DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2019.16330.
• Megas, I. F. A propensity-score matched analysis of ventral-TAPP vs. laparoscopic IPOM for small and mid-sized ventral hernias. Comparison of perioperative data, surgical outcome and cost-effectiveness / I. F. Megas, C. Benzing, A. Winter, J. Raakow [et al.] // Hernia. – 2022. – Vol. 26. – No. 6. – P. 1521–1530. – DOI: 10.1007/s10029-022-02586-x.
• Belyansky, I. A novel approach using the enhanced-view totally extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic retromuscular hernia repair / I. Belyansky, J. Daes, V. G. Radu, R. Balasubramanian, H. Reza Zahiri, A. S. Weltz, U. S. Sibia, A. Park, Y. Novitsky // Surg Endosc. – 2018. – Vol. 32. – No. 3. – P. 1525–1532. – DOI: 10.1007/s00464-017-5840-2.
• Bisgaard, T. A nationwide study on readmission, morbidity, and mortality after umbilical and epigastric hernia repair / T. Bisgaard, H. Kehlet, M. Bay-Nielsen [et al.] // Hernia. – 2011. – Vol. 15. – № 5. – P. 541–546. – DOI 10.1007/s10029-011- 0823-z.
• Köckerling, F. Laparoscopic IPOM versus open sublay technique for elective incisional hernia repair: a registry-based, propensity score-matched comparison of 9907 patients / F. Köckerling, T. Simon, D. Adolf [et al.] // Surg Endosc. – 2019. – Vol. 33. – No. 10. – P. 3361–3369. – DOI: 10.1007/s00464- 018-06629-2.
• Misiakos, E. P. Current trends in laparoscopic ventral hernia repair / E. P. Misiakos, P. Patapis, N. Zavras [et al.] // JSLS. – 2015. – Vol 19. – No. 3. – DOI: 10.4293/JSLS.2015.00048.
• Sauerland, S. Laparoscopic versus open surgical techniques for ventral or incisional hernia repair / S. Sauerland, M. Walgenbach, B. Habermalz, C. M. Seiler, M. Miserez // Cochrane Database Syst Rev. – 2011. – Vol. 3. – DOI: 10.1002/14651858.CD007781.pub2.
• Bezsilla, J. Hasfali sérvek laparoscopos műtéti technikája [Laparoscopic repair of abdominal wall hernias] / J. Bezsilla // Magy Seb. – 2010. – Vol. 63. – No. 5. – P. 327–332. – DOI: 10.1556/MaSeb.63.2010.5.6 (in Hungarian).
• Heniford, B. T. Laparoscopic repair of ventral hernias: nine years' experience with 850 consecutive hernias / B. T. Heniford, A. Park [et al.] //Ann Surg. – 2003. – Vol. 238. – No. 3. – P. 391–399. – DOI: 10.1097/01.sla.0000086662.49499.ab.
• Burger, J. W. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia / J. W. Burger, R. W. Luijendijk, W. C. Hop, J. A. Halm, E. G. Verdaasdonk, J. Jeekel // Ann Surg. – 2004. – Vol. 240. – No. 4. – P. 578–583. – DOI: 10.1097/01.sla.0000141193.08524.e7.
• Franklin, M. E Jr. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair: an 11- year experience / M. E. Franklin Jr, J. J. Gonzalez, J. L. Glass, A. Manjarrez //Hernia. – 2004. – Vol. 8. – No. 1. – P. 23–27. – DOI: 10.1007/s10029-003- 0163-8.
• Zhang, Y. Laparoscopic versus open incisional and ventral hernia repair: a systematic review and meta-analysis / Y. Zhang, H. Zhou, Y. Chai, C. Cao, K. Jin, Z. Hu // World J Surg. – 2014. – Vol. 38. – No. 9. – P. 2233–2240. – DOI: 10.1007/s00268-014-2578-z.
• Bageacu, S. Laparoscopic repair of incisional hernia: a retrospective study of patients / S. Bageacu, P. Blanc, C. Breton, M. Gonzales, J. Porcheron, M. Chabert, J. G. Balique // Surg Endosc. – 2002. – Vol. 16. – No. 2. – P. 345– 348. – DOI: 10.1007/s00464-001-0018-2.
• Toffolo Pasquini, M. Laparoscopic ventral hernia repair: does IPOM plus allow to increase the indications in larger defects? / M. Toffolo Pasquini, P. Medina, L. A. Mata [et al.] // Hernia. – 2022. – Vol. 26. – No. 2. – P. 525– 532. – DOI: 10.1007/s10029-021-02506-5.
• Misiakos, E. P. Current trends in laparoscopic ventral hernia repair / E. P. Misiakos, P. Patapis, N. Zavras [et al.] // JSLS. – 2015. – Vol 19. – No. 3. – DOI: 10.4293/JSLS.2015.00048.
• Sharma, A. Iatrogenic enterotomy in laparoscopic ventral/incisional hernia repair: a single center experience of 2,346 patients over 17 years / A. Sharma, R. Khullar, V. Soni, M. Baijal [et al.] // Hernia. – 2013. – Vol. 17. – No. 5. – P. 581–587. – DOI: 10.1007/s10029-013-1122-7.
• Arita, N. A. Laparoscopic repair reduces incidence of surgical site infections for all ventral hernias / N. A. Arita, M. T. Nguyen, D. H. Nguyen, R. L. Berger, D. F. Lew, J. T. Suliburk, E. P. Askenasy, L. S. Kao, M. K. Liang // Surg Endosc. – 2015. – Vol. 29. – No. 7. – P. 1769–1780. – DOI: 10.1007/s00464-014-3859-1.
• Kirchhoff, S. Detection of recurrent hernia and intraabdominal adhesions following incisional hernia repair: a functional cine MRI-study / S. Kirchhoff, R. Ladurner, C. Kirchhoff, T. Mussack [et al.] // Abdom Imaging. – 2010. – Vol. 35. – No. 2. – P. 224–231. – DOI: 10.1007/s00261-009-9505-z.
• Пострелов Н.А., Басин Б.Я., Винничук С.А., Басин А.Б., Плотников Ю.В., Кислицына О.Н. «Моделирование протезирующей герниопластики в эксперименте». http://www.plasmafilter.spb.ru/biblio/postrelov%20et%20al.,2013.pdf